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Hintergrund: Wie gut ist die Fundoplikatio-Operation wirklich?

Sowohl Patienten als auch Ärzten, die Reflux Patienten behandeln, stellt sich die Frage, wie gut die Antirefluxchirurgie mit Fundoplikatio wirklich ist.

Einerseits zeigen Studien und eigenen Erfahrungen viele gute Ergebnisse hinsichtlich Symptomkontrolle (Beseitigung von Sodbrennen und anderer Refluxsymptome). Auch die Ausheilung einer Refluxösophagitis ist mit der Fundoplikatio sehr zuverlässig.

Anderseits ist das Operationsverfahren auch etwas belastet durch mögliche Nebenwirkungen der Fundoplikatio und die Erfordernis zur Re-Operation beim Rezidiv (Wiederauftreten von Reflusbeschwerden). Die häufigste Ursache für das Rezidiv ist das “Hochrutschen” der Manschette, durch einen wieder eröffneten Zwerchfellschlitz (Hiatushernienrezidiv).

Studie “Broad Assessment” von Oelschlager und Kollegen (2012)

Oelschlager und Kollegen haben eine sehr interessante Studie zu diesem Thema in der höchstranigsten chirurgischen Fachzeitschrift “THE ANNALS OF SURGERY” veröffentlicht. Das besondere an dieser Arbeit ist, dass die oben genannten verschiedenen Dimensionen der Ergebnisse (und Nebenwirkungen/ Folgen) der Antirefluxchirurgie betrachtet worden sind. Der Titel der Publikation spricht daher von einer “breiten Untersuchung” (“Broad Assessment”) der Ergebnisse der Fundoplikatio-Operation. Die untersuchten Kategorien sind:

1. Symptomkontrolle
2. Effekte auf Speiseröhrenfunktion und Schleimhautbefund
3. Erfordernis für Folgetherapien

Patienten & Methoden

Eingeschlossen in die Studie wurden 400 Patienten (208 Frauen 192 Männer, Mittleres Alter 52 Jahre) die zwischen 1992 und 2008 an der Universität von Washington eine laparoskopische Antirefluxoperation erhalten hatten.

Die Patienten wurden mit einem umfassenden Fragebogen nachuntersucht. Zusätzlich wurden die Ergebnisse der prä- und postoperativen endoskopischen Untersuchungen (Speiseröhre-Magenspiegelung) und Funktionsuntersuchungen einbezogen.

Ergebnisse

1. Symptomkontrolle (Beseitigung der Symptome, wegen der die OP durchgeführt wurde)

Sodbrennen, was bei 376 Patienten das Hauptsymptom war, wurde bei 326 Patienten verbessert (87%)

Aufstossen, was bei 365 Patienten als Symptom angegeben worden war, wurde bei 331 Patienten verbessert (91%).

Brustschmerzen, unter denen 265 Patienten präoperativ gelitten hatten wurde bei 207 Patientebn verbessert (78%).

All diese Ergebnisse basieren auf subjektiver Einschätzung der Patienten (Empfindung).

2. Dauerhaftigkeit der Symptomkontrolle

In der Studie wurde auch die Dauerhaftigkeit des Effektes der Fundoplikatio auf die Symptome untersucht.

• nach 1 Jahr war bei 88% der Patienten erfolgreiche Symptomkontrolle (Beseitigung der Symptome) zu verzeichnen.
• nach 2 Jahren 83% Symotomkontrolle
• nach 5 Jahren 77% Symptomkontrolle
• nach 10 Jahren 74% Symptomkontrolle

3. Entwickelung neuer Symptome (Nebenwirkungen)

Durch die Fundoplicatio können auch bestimmte neue Symptome hervorgerufen werden, oder bestehende Symptome verbessert werden. Anders ausgedrückt kann die Fundoplikatio zu Nebenwirkungen führen.

• Dysphagie (Schluckstörung) 18%
• Gas-Bloat-Syndrom (Gasbeschwerden des Darmes) 24%
• Diarrhoe (Durchfälle) 15%

Einschätzen des Therapieerfolges durch die Patienten

• 70% der Patienten schätzten die Behandlung als kompletten Erfolg ein
• 22% gaben einen teilweisen Erfolg an
• 8% gaben an, dass die Operation ein Mißerfolg gewesen sei

Gründe für teilweisen Erfolg oder Mißerfolg

Als Gründe für nur teiweisen Erfolg oder erfolglose Operation (Mißerfolg) nannten die Patienten:

• Wiederauftreten von Refluxbeschwerden (70 Patienten)
• Nebenwirkungen (37 Patienten)
• Beides, sowohl Refluxbeschwerden, als auch Nebenwirkungen (14 Patienten)

4. Effekt auf die Säurexposition der Speiseröhre

Eine Normalisierung der Säureexposition wurde bei 71% der Patienten festegestellt, bei denen eine Messung durchgeführt worden war. Bei 88% war zumindest eine Verbessung durchgeführt worden war.

5. Effekt auf die Speiseröhrenschleimhaut (Barrett-Ösophagus)

Fortschreiten eines bestehenden Barrett (2 von 58 Patienten)

58 Patienten, die vor der Antirefluxoperation bereits einen Barrett-Ösophagus hatten, schritten 2 Patienten Richtung Karzinom fort (High Grad Dysplasie oder Karzinom). Die Rate des Fortschreiten in der Studie betrug 1 pro 258 Patienten-Jahre Nachbeobachtung).

Neu-Entstehung eines Barrett (9 von 342 Patienten)

Von 342 Patienten ohne Barrett-Ösophagus entwickelten 9 Patienten einen Barrett-Ösophagus. Dies entspricht einer Rate von 1 pro 275 Patient Jahre Nachbeobachtungszeit (0,36% pro Jahr).

6. Fortsetzung medikamentöser Therapie

• 59% Patienten waren vollständig ohne Antireflux Medikation (PPI) nach der Antirefluxoperation
• 41% Patienten verwenden weiter eine Antireflux Medikation (PPI).

Von diesen Patienten mit PPI Medikation nahmen 45% weniger Medikamente als vor der Operation.

Die Gründe für die Fortsetzung der PPI-Medikation nach der Antirefluxoperation waren:

• Sodbrennen bei 100 Patienten (60%)
• Regurgitation (Aufstossen) bei 13 Patienten (8%)
• Barrett-Ösophagus bei 13 Patienten (8%.)

7. Wiederholungsoperationen

Nur 15 Patienten (3,7%) wurden einer Wiederholungsoperation unterzogen.

• 9 Patienten wegen wiederaufgetretener Refluxsymptome
• 6 Patienten wegen Nebenwirkungen der Fundoplikatio-Operation

Kritische Diskussion der Studienergebnisse:

Die von Oelschalger und Kollegen vorgelegte Analyse ist sehr umfassend. Es werden außergewöhnlich vielschichtig die Ergebnisse der Fundoplikatio-Operation analysiert. Die Einteilung der Kategorien des Therapieerfolges (Symptomkontrolle, Nebenwirkungen, Progession eines Barrett, Enticklung eines Barrett, Fortsetzung der Medikation, Reoperationen, Gründe für Reoeperation) ist vorbildlich.

In der Serie wurde weiter die laparoskopische Fundoplikatio nach Nissen (Vollmanschette) verwendet, die nach aktueller Datenlage den Teilmanschetten unterlegen ist. Hieraus erklärt sich auch die relative hohe Rate an Nebenwirkungen (insbesondere die 18% Dysphagie). Dies ist mit routinemäßiger Verwendung der Toupet-Fundoplikatio deutlich niedriger.

Die Rate der Reoperationen ist beachtlich gering.Allerding ist dies augenscheinlich waren die Ärzte in der Klinik sehr zurückhaltend Patienten eine Wiederholungsoperation anzubieten, obwohl doch bei einigen Patienten kein perfektes Behandlungsergebnis erzielt worden ist.

Die Serie umfasst keine Netzimplantationen zur “Verstärkung” des Zwerchfellverschlusses. Heute ist bekannt, dass man hierdurch das Wiederauftreten senken kann.

Insgesamt eine sehr brauchbare Studie, die allerdings sicherlich nicht die Qualität der Antirefluxchirurgie repräsentiert, wie sie heute angeboten werden kann.

Literaturstelle:

Oelschlager BK, Ma KC, Soares RV, Montenovo MI, Munoz Oca JE, Pellegrini CA. A broad assessment of clinical outcomes after laparoscopic antireflux surgery. Ann Surg. 2012 Jul;256(1):87-94. doi: 10.1097/SLA.0b013e318254f7fe. [PubMed]