Als Hiatushernie bezeichnet man allgemein die Verlagerung von Bauchorganen durch den Zwerchfellschlitz (sog. “Hiatus” – lateinisch “Öffnung”) in den Brustkorb. Ursächlich ist eine Erweiterung dieser natürlichen Durchtrittspforte der Speiseröhre. Durch diese führt die Speiseröhre aus dem Brustkorb in den Bauchraum (sog. Hiatus oesophageus).
Normalerweise ist der Zwechfellschlitz (Hiatus) eng. Wird er erweitert und rutschen Magenanteile hindurch in den Brustkorb, spricht man von “Hiatushernie”
Was sind mögliche Ursache für eine Hiatushernie?
Ursächlich für die Zwerchfellschlitzerweiterung ist wahrscheinlich unsere Lebensweise, die unser Zwerchfell “belastet”:
- aufrechter Gang
- Pressen beim Stuhlgang
- Stuhlgang auf erhöhtem Sitz (Es gibt Hypothesen, dass die Hockposition besser wäre)
- faserarme westliche Kost
- schwere, das Zwerchfell belastende körperliche Tätigkeit
- etc.
Unterschiedliche Typen de Hiatushernie
Unterschieden werden mehrere Typen der Hiatushernie.
Typ I (axiale Hiatushernie)
Die bei weitem häufigste Form der Hiatushernie ist die “axiale Hiatushernie”. Hierbei ist lediglich der Speiseröhre-Magen-Übergang “axial” – also entlang der Achse des Organs – in Richtung Brustkorb verlagert. Dies Form der Hiatushernie hat per se keinen Krankheitswert. Sie stellt also auch keine Operationsindikation dar.
Eine axiale Hiatushernie wird nur im Zusammenhang mit einer operativen Therapie gegen Reflux “mitbehandelt”. Ein häufiges Mißverständnis ist, dass fälschlicherweise angenommen wird, dass die axiale Hiatushernie allein für Reflux verantwortlich ist. Dies ist nicht richtig, denn
1. Es gibt durchaus viele Patienten, die eine axiale Hiatushernie, aber keine Refluxbeschwerden haben.
2. Es gibt auch Reflux-kranke Patienten, die keine axiale Hiatushernie haben.
Die Hiatushernie wird bei der Antirefluxchirurgie mitbehandelt. Sie spielt aber für die Operationsindikationsstellung bei der Refluxkrankheit keine (wesentliche) Rolle.
Es gibt allerdings durchaus auch unseriöse Chirurgen, die bei axialer Hiatushernie eine Operationsindikation stellen und die operative Therapie empfehlen, teilweise sogar bei asymptomatischen Patienten! Dies ist ein inakzeptabeler Verstoss gegen gängige international akzeptierte Lehrmeinung! Akzeptiert ist, dass eine axiale Hiatushernie nur bei bewiesener Refluxkrankheit mitversorgt werden sollte. Das bedeutet dann auch, dass eine Funktionsdiagnostik der Speiseröhre obligat durchzuführen ist.
Typ II (Paraösophageale Hernie)
Bei der Paraösophagealen Hernie sind Anteile des Magens neben der Speiseröhre durch den Zwerchfellschlitz (Hiatus) gerutscht. Diese Magenanteile liegen dann “paraösophageal” (=neben der Speiseröhre).
Dies ist eine sehr seltene Form der Hiatushernie und auch durch die Diagnostik (Magenspiegelung, Breischluckuntersuchung, Schnittbildgebung mit CT) sehr schwer bis nicht von einer Typ III Hernie zu unterscheiden.In Studien (und auch der klinischen Praxis) ist man daher längst dazu übergegangen Typ II und III Hernien gemeinsam zu betrachten.
Die therapeutische Konsequenz ist bei beim Typ II und Typ III die gleiche: Es besteht eine obligate Operationsindikation.
Typ III (Mischtyp-Hernie)
Die Mischtyp-Hernie ist – wie der Name bereits sagt – eine Mischung aus Typ I und II. Es liegt also sowohl eine axiale Verschiebung von Speiseröhre und Magen Richtung Brustkorb vor (Typ I), als auch eine Verlagerung von Magenanteilen neben die Speiseröhre (Typ II). Gebräuchlicher ist im Alltag auch die Bezeichnung als Thoraxmagen = Brustkorbmagen. Bisweilen wird auch die englische Bezeichnung “Upside-Down-Stomach” verwendet, da dieser Begriff sehr schön die pathoanatomische Situation wiederspiegelt: Der Magen ist so durch den Zwerchfellschlitz in den Brustkorb hineinrotiert, so dass er praktisch “Auf dem Kopf” steht.
Typ II und Typ III Hernie sind obligat OP-pflichtig!
Es ist weiterhin gängige Lehrmeinung, dass die Typ II und Typ III Hiatushernie/ Thoraxmägen operativ versorgt werden müssen!
Vor 10 bis 15 Jahren gab es einmal die Diskussion, ob eine minimal-symptomatische Hiatushernie auch beobachten werden kann. Allerdings sind minimal-symptomatische große Hiatushernien selten.
In der Alltagspraxis wird diese obligate Operationsindikation allerdings von oft ignoriert. Patienten mit diesen Hiatushernien-Formen werden häufig erst mit lange bekannten Typ II/ III Hiatushernie zum Chirurgen geschickt, wenn Komplikationen aufgetreten sind.
Komplikationen einer Typ II/III Hiatushernie/ Thoraxmagen
Bei der Typ II / III Hernie (nicht aber beim Typ I) kann es zum Beispiel zu folgenden Komplikationen kommen:
- Magenblutung: Der hochgerutschte Magen “reibt” im Zwerchfellschlitz und es entstehen Magengeschwüre im Bereich des Hiatus. Diese speziellen Formen der Magengeschwüre bezeichnet man als Cameron-Läsionen.
- Chronische Anämie: Mit dem erstgenannten Punkt geht die Entstehung einer chornischen Eisenmangelanämie einher. Dem Chirurgen werden desöfteren Patienten vorgestellt (Mit jahrelang bekannter OP-pflichtiger Hiatushernie), nachdem bereits eine umfassende (ergebnislose) internistische Anämieabklärung durchgeführt worden ist … und dann letztlich doch noch die Hiatushernie als Ursache wahrgenommen worden ist.
- Inkarzeration (= Einklemmung): Die Maximalkomplikation der Hiatushernien – die Einklemmung mit Nekrose (= Gewebeuntergang, “Schwarz-werden” des Magens) und Perforation (=Durchbruch) ist glücklicherweise seltener als ehemals angenommen. Doch hin- und wieder ist man als Chirurg in diesesem Gebiet doch mit diesem Problem konfrontiert. Dann hilft nur noch die Magenresektion (=Teilentferunung des Magens) bis hin zur Gastrektomie (=Komplettentfernung des Magens) mit all ihren Folgen. Auch das Risiko in dieser Situation an einer Sepsis (Blutvergiftung) zu versterben ist extrem hoch.
Literatur
Markar SR, Mackenzie H, Huddy JR, Jamel S, Askari A, Faiz O, Hanna GB, Zaninotto G (2016) Practice Patterns and Outcomes After Hospital Admission With Acute Para-esophageal Hernia in England. Ann Surg 264: 854-861. [PubMed]