Was ist die häufigste Ursache des Wiederauftretens von Refluxbeschwerden nach Fundoplikatio?
Die häufigste Ursache für wiederaufgetretene Refluxbeschwerden nach Fundoplikatio-Operation ist das sogenannte Hiatushernienrezidiv. Hierunter versteht man die Situation, dass der beim Ersteingriff durch Naht verschlossene Zwerchfellschlitz (der sogenennte ‘Hiatus’ – siehe Anatomie) wieder aufgeht.
Ursächlich sind wiederum (wie bei der Entstehung der Hiatushernie) verschiedene Faktoren:
- der Druck im Bauchraum
- das Druckgefälle zwischen Bauchraum (Überdruck) und Brustraum (zwischenzeitlich Unterdruck)
- die schwere körperliche, das Zwerchfell belastende Tätigkeit (daher wird nach Fundoplikatio Operation körperliche Schonung für mindestes 4 bis 6 Wochen nach dem Ersteingriff und 6 bis 8 Wochen nach dem Wiederholungseingriff empfohlen)
- Pressen beim Stuhlgang
- Stuhlgang ‘auf erhöhtem Sitz’
- faserarme westliche Diät
Was sollte beim Wiederauftreten von Refluxbeschwerden durch ‘Hiatushernienrezidiv’ chirurgisch getant werden?
In der Regel sollte eine Wiederholungsoperation durchgeführt werden, wenn ein Hiatushernienrezidiv bewiesen ist. Im eigenen Vorgehen wird hierfür ein Schnittbild (CT oder MRT) gefordert.
Meistens kann durch den Wiederholungseingriff das Problem erneut gelöst werden. Allerdings kann dieser zweite Eingriff ungleich schwieriger sein. Es bedarf eines Chirurgen, der die Zeit hat sich Schritt für Schritt durch die Narben zu arbeiten und die Manschette freizulegen und wieder in die richtige Position zu bringen.
Entscheiden ist beim Wiederholungseingriff, dass die Verwachsungen der Speiseröhre mit dem Mittelfell (sog. ‘Mediastinum’) vollständig gelöst werden, damit 2 bis 3 cm Speiseröhre wieder spannungsfrei im Bauchraum einliegen. Diese Verwachsungen und die sich, mit anderen Worten “wie ein Gumminband verkürzende”, Speiseröhre haben ansonsten die Tendenz die Manschette wieder “nach oben” zu ziehen
Die meisten Chirurgen verwendenfür die Reparatur ein Kunsstoffnetz. Eine andere bei uns im Hause erprobte ganz neue Variante ist die Verwendung von die Nähte am Zwerchfell verstärkenden “Pledgets”.
Fragen Sie Ihren Chirurgen, mit welcher Strategie er das erneute Wiederauftreten des Hiatushernienrezidivs verhindern möchte!
Wenn dies nicht überzeugend klingt: Holen Sie lieber eine Zweitmeinung ein!
Risken der Kunstoffnetzimplantation
Die Datenlage für die Verwendung von Kunststoffnetzten ist allerdings nicht eindeutig. In der Literatur wird teileweise vor Netzimplantationen gewarnt, da durch die Wanderung der Netzes (Migration), das Einwachsen in die Speiseröhre oder den Magen (Penetration) letztlich ein Durchbruch (Perforation) entstehen kann.
In der eigenen Erfahrung (Prof. von Rahden) sind Netz-Komplikationen durch am Hiatus platzierte Netze sehr selten. Voraussetzung hierfür ist aber, dass bestimmte Regeln befolgt werden:
- Befestigung des Netzes: Unter keinen Umständen darf ein Netz mit “Klammern” oder “Tacker” befestigt werden! Dies ist absolut obsolet, also verboten. Die gilt für jede Art von Klammergeräten!
- Art des Netzes: Es dürfen nur für diese Indikation zugelassene Netze verwendet werden, die au der den Organen zugewandten Seite beschichtet sind, um ein Anwachsen zu verhindern
- Nahtfixierung “hiatusnah” in “gebührendem Abstand zur Speiseröhre”: Entscheidend ist nach eigener Erfahrung, dass das Netz dort, wo der Abstand zur Speiseröhre gewährleistet werden muss, mit den Nähten befestigt wird. Im eigenen Vorgehen bewährt sich Fibrinkleber zur Befestigung der überhängend Lefzen
- Korrekte Orientierung des Netzes: Es hilft das beste beschichtete Netz nichts, wenn es im Bauchraum dann “verkehrt orientiert” eingebracht wird (auch schon bei Wiederholungsoperationen gesehen…).
- Form der Netzimplantation: Es gibt verschiedene Formen der Netzimplantation. Im eigenen Vorgehen wird – angepasst an die Anatomie entweder eine nach rechts offene U-Form verwendet, oder aber ein sog. ‘Key-Hole-Mesh’, das heißt Schlüsselloch Konfiguration.
Warum baut man denn nicht immer gleich beim Ersteingriff ein Kunststoffnetz ein?
Einige Kollegen sind dazu übergegangen immer gleich ein Netz einzubauen.
Aus meiner Sicht ist dies eine Übertherapie. Bis zu 90% der Patieneten, die eine Fundoplikatio Operation erhalten, und im Verlauf ihres Lebens kein Rezidiv (Wiederauftreten der Symptome) erleiden, würden damit “übertherapiert”. Eine Übertherapie mit einem potentiell gefährlichen Fremdkörper ist aber unbedingt zu vermeiden.
Nur durch eine differenzierte Strategie, lässt sich die erfahrungegmäss sehr gute Nutzen-Risiko-Relation erhalten.