Es gibt inzwischen verschiedene OP-Verfahren für die Behandlung von Leistenhernien. Prinzipiell zu unterscheiden sind Methoden
- mit versus ohne Implantation eines Kunststoffnetzes
- offene versus minimal-invasive (‘Schlüssellochchirurgie’)
Mit Netz vs. ohne Netz
Grundsätzlich unterscheidet man Verfahren, bei denen ein Kunsstoffnetz eingebaut wird, und Verfahren die ohne ein solches Netz auskommen.
Die Verfahren ohne Netz sind heute weitestgehend verlassen worden.
Die Hernienleitlinien empfehlen Netz-freie Verfahren nur noch bei jungen Männern, mit einem kleinen Leistenbruch und dies eigentlich auch nur innerhalb von Studien.
Der Grund ist die ohne Netzimplantation hohe Rezidivrate (Häufigkeit des Wiederauftretens).
Offen vs. minimal-invasiv (‘Schlüssellochchirurgie’)
Weiter werden offene Verfahren (über einen ca. 5 bis 6cm langen Leistenschnitt) und minimal-invasive Verfahren unterschieden.
Das Prinzip der minimal-invasiven Operationen ist praktisch immer die Netzeinbringung über den minimal-invasiven Zugang.
OP-Verfahren im Einzelnen:
Offene Operationen:
- Shouldice: Dies ist die ‘klassische’ offene Operation zur Reparatur der Leistenhernie. Prinzip ist die Stabilisierung durch Doppelung der Faszie mit einer fortlaufenden Naht. Dies OP kommt ohne Implantation eines Kunsstoffnetzes aus, wird allerdings allenfalls noch bei jungen Männern und laut Leitlinie auch nicht außerhalb von Studien empfohlen.
- Lichtenstein: Bei dieser Operation wird ein Netz eingebracht und am Leistenband fixiert. Diese Fixierung erfolgt mit einer Naht.
Minimal-invasive Operationen:
- TAPP (Trans Abdominelle Präperitoneale Plastik): Bei dieser minimal-invasiven OP wird durch den Bauchraum operiert. Auf dem Wege der “Bauchspiegelung” erreicht man über die erforderlichen 3 kleinen Schnitte (einer 5-10mm für die Kamera und je einer 5mm für rechtes und linkes Instument) die Bauchwand. Die OP-Methode erfordert dann das Eröffnen des Bauchfells, um dann den Bruchsack, der in den Leistbruch führt, herauslösen zu können. Dieser schnitt am Peritoenum ist der Unterschied zur unten genannten TEP-Technik. Nach Einbringen des Kunststoffnetzes in den Raum vor dem Bauchfell (sog. “präperitonealer Raum”) muss dann das zuvor eröffnete Bauchfell durch Naht wieder verschlossen werden.
- TEP (Total extraperitoneale Plastik): Auch diese Operation ist eine minimal-invasive Methode zur Leistenhernienreparatur mit Einbringen eines Kunsstoffnetzes. Der wesentliche Unterschied zur vorgenannten TAPP Operation ist, dass die Prozedur nicht durch die Bauchöhle durchgeführt wird und somit auch ohne Eröffnung des Bauchfelles auskommt. Die OP wird “total extraperitoneal” ausgeführt, das heißt “durch die Bauchdecke”. Dies erfolgt durch Eingehen zwischen die Schichten der Bauchdecken und vor das Bauchfell (Peritoneum). In diesen Raum wird dann nach Präparation des Leistenbruches das Netz eingebracht.
SCHEMA TAPP-OPERATION
Sollte eine offene oder minimal-invasive Operation bevorzugt werden?
Der Trend geht heute eindeutig zur Bevorzugung der minimal-invasiven OP-Verfahren. Trotzdem hat die offene OP weiter ihren Stellenwert. Bei Voroperationen in dem Gebiet (zum Beispiel Blinddarmoperation) kann das minimal-invasive Vorgehen erschwert sein.
Beim Rezidiv-Leistenbruch ist immer die Strategie “mit der jeweils anderen Methode” zu operieren: War die Voroperation laparoskopisch (von innen), wird man die Reparatur von außen (offene OP) Durchführen. Andersherum kann es ebenso sinnvoll sein bei Rezidiv nach offener Voroperation den Eingriff minimal-invasiv “von innen” durchzuführen. Bei den Rezidiven wird allerdings die TAPP gegenüber der TEP OP bevorzugt.
Welches minimal-invasive Verfahren sollte verwendet werden: TAPP oder TEP?
Die beiden Verfahren unterscheiden sich nicht wesentlich hinsichtlich ihrer Ergebnisse. Einerseits ist die TEP Operation ist etwas eleganter, etwas schneller (da das Bauchfell nicht eröffnet werden muss). Andererseits hat die TEP aber den Nachteil, dass sie technisch etwas schwieriger ist.
SCHEMA TEP-OPERATION
Roboter-(‘DaVinci’)-assistierte TAPP-Operation
An der Universitätsklinik für Chirurgie der Salzburger Landesklinik führen wir inzwischen einige TAPP-Operationen mit dem DaVinci-Operationsroboter aus. Dieses Verfahren bietet Vorteile für den Operateur, der den Eingriff beqeum an der Konsole sitzend, ohne zu ermüden und mit wesentlich besserer stabilierer Kamerasicht ausführen kann.
Literatur
- Kingsnorth A, LeBlanc K: Hernias: inguinal and incisional. Lancet 2003;362:1561-1571. [PubMed]
- Köckerling F (2018) Leistenhernie. In: Germer CT, Keck T, Grundmann RT (Hrsg.) Evidenzbasierte Viszeralchirurgie benigner Erkrankungen. Leitlinien und Studienlage. Seiten 215-234
- SpringerHerniaSurge Group (2018) International guidelines for groin hernia management. Hernia. 22: 1-165. [PubMed]