Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein neues Therapieverfahren zur Behandlung der Achalasie auf rein endoskopischem Wege, über eine Speiseröhren-/ Magenspiegelung.
Das Prinzip der POEM-Prozedur
Bei POEM wird die Myotomie (Spaltung der erkrankten Muskulatur der Speiseröhre) auf rein endoskopischem Wege durchgeführt. Somit ist keine Operation über den Bauchraum erforderlich.
Die einzelnen Schritte der POEM Prozedur
1. Endoskopisch wird eine kleine Öffnung an der Schleimhaut der Speiseröhre angelegt
2. Ein Tunnel unter der Schleimhaut im Bereich der Speiseröhre und bis hin zum Magen angelegt.
3. Die Muskulatur wird schrittweise gespalten („Myotomie“). Dies entspricht dem von Ernst Heller in 1913 vorgeschlagenen und heute nach ihm benannten Heller Myotomie.
4. Verschluß der Öffnung an der Schleimhaut mit endoskopisch platzierten Clips
Der Eingriff wird mit über den Arbeitskanal des flexibelen Endoskops eingebrachten Instrumenten durchgeführt. Abwechselnd werden ein Katheter für die Unterspritzung der Schleimhaut und dann ein Messer, welches mit Strom schneidet und eine dreieckige Spitze hat (sog. Triangle Tip-Knife, TT-Knife), verwendet. Für den Clipverschluss kommen kleine Titanclips zur Anwendung, die eng nebeneinander platziert den Schleimhauteingang verschließen. Diese Clips fallen nach Wochen bis Monaten wieder ab und werden auf natürlichem Wege problemlos ausgeschieden.
Demo Video: POEM im Schema und im Live-Video
Entwicklung des Verfahrens und aktueller Stand
Das Verfahren wurde durch Professor Haruhiro Inoue von der Showa-Universität in Yokohama etabliert und die erste Serie von 17 Patienten im Jahre 2010 mit sehr guten Ergebnissen publiziert. Mittlerweile haben verschiedene Zentren weltweit (darunter seit März 2013 auch wir als Achalasie-Zentrum Würzburg) das Verfahren erlernt und in die klinische Praxis eingeführt. Aktuell sind etwa 1500 Patienten weltweit mit der Methode behandelt worden. Die in Studien berichteten mit POEM erzielten Ergebnisse und auch unsere eigenen Erfahrungen sind sehr vielversprechend – gute Dysphagiekontrolle, Besserung/ Aufhebung von Brustschmerzen, wenig Reflux (siehe Ergebnisse verschiedener Studie zu POEM).
Auch die Myotomie im Rahmen von POEM ist eine Heller Myotomie
De Myotomie im Rahmen der Peroralen endoskopischen Myotomie (POEM) ist formal eine Heller-Myotomie, auch wenn dieser historische Bezug hier nicht in die Namensgebung des Verfahrens Eingang gefunden hat. Es handelt sich um das prinzipiell gleiche chirurgische Prinzip, welches lediglich über einen anderen Zugangsweg bewerkstelligt wird.
POEM in Würzburg
Das POEM-Verfahren bewährt sich mittlerweile sehr gut in unserer klinischen Praxis. Lesen Sie hier über die Etablierung des POEM-Verfahrens in Würzburg.
Ergebnisse
Mit POEM wird eine Symptomkontrolle (Aufhebung der Dysphagie) in über 95% erzielt. Allerdings sind bislang noch keine echten Langzeitdaten verfügbar. Die ersten Zentren berichten aktuell über 2 -bis 3-Jahres-Ergebnisse. Eine detaillierte Analyse der aktuell publizierten und eigenen Ergebnisse nach POEM finden sie bei diesem Link.
Neues Verfahren zur Messung des Therapieerfolges bei POEM
Unsere Gruppe an der Universität Würzburg ist deutschlandweit die erste, die das sogenannte Endo-Flip Verfahren verwendet, zur intraoperativen Beurteilung des Therapieerfolges bei POEM. Bei diesem Verfahren, welchem auch noch weitere Artikel auf dieser Webseite gewidmet sind, wird das Ergebnis der Myotomie bereits in der Operation gemessen. Verwendet wird hierfür ein in den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen eingesetzter Katheter, der sogenannte Endo-Flip Ballon. Dieser misst dann die Dehnbarkeit und den Durchmesser des Übergangs von Speiseröhre und Magen. Neue Studien haben bereits den Wert dieser intraoperativen Therapieerfolgskontrolle gezeigt (Teitelbaum et al., 2014, Surg Endosc). Wenn ein bestimmter Wert erreicht ist, zeigt dies an, dass die Myotomie adäquat ist und mit einem guten klinischen Ergebnis gerechnet werden kann. Zeigt die Messung hingegen ein noch unzureichendes Ergebnis an, kann der Eingriff fortgesetzt werden.
Unsere Erfahrung mit der Endo-Flip, zeigt eine deutliche Verbesserung der Sicherstellung des erfolgreichen Therapieergebnisses (von Rahden et al., 2014, Chirurg).
Literatur
von Rahden et al. (2013) Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) zur Behandlung der Achalasie: Literaturüberblick und eigene initiale Erfahrung. Chirurg (im Druck)
Inoue et al. (2010) Peroral endoscopic myotomy (POEM). Endoscopy 42: 265–271.
Inoue et al. (2011) Peroral endoscopic Myotomy for Esophageal Achalasia: Technique, Indication and Outcomes. In: Ferguson MK & Jobe BA (Hrsg.) Thoracic Surgery Clinics 21: 519-526.
Swanström et al. (2011) A stepwise approach and early clinical experience in peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg 213:751–756.
von Renteln et al. (2012) Peroral Endoscopic Myotomy for the Treatment of Achalasia: A Prospective Single Center Study. Am J Gastroenterol 2012; 107:411–417.
Zhou P et al. (2012) [Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: report of 42 cases]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. 14:705-708
Ren et al. (2012) Perioperative management and treatment for complications during and after peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia (EA) (data from 119 cases). Surg Endosc 26:3267-3272
Swanstrom et al. (2011) A stepwise approach and early clinical experience in peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia and esophageal motility disorders. J Am Coll Surg 213:751–756
von Renteln et al. (2012) Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study. Am J Gastroenterol 107:411-417
Costamagna et al. (2012) Peroral endoscopic myotomy (POEM) for oesophageal achalasia: preliminary results in humans. Dig Liver Dis 44:827-832
Zhong et al. (2012) [Effects of peroral endoscopic myotomy on esophageal dynamics in patients with esophageal achalasia]. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi 15:668-670.
Swanstrom et al. (2012) Long-term outcomes of an endoscopic myotomy for achalasia: the POEM procedure. Ann Surg 256:659-667
Chiu et al. (2013) Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: from bench to bedside (with video). Gastrointest Endosc 77:29-38
Hungness et al. (2013) Comparison of perioperative outcomes between peroral esophageal myotomy (POEM) and laparoscopic Heller myotomy. J Gastrointest Surg 17:228-235
Zhou PH, Li QL, Yao LQ et al. (2013) Peroral endoscopic remyotomy for failed Heller myotomy: a prospective single-center study. Endoscopy 45:161-166
Kurian AA, Dunst CM, Sharata A et al. (2013) Peroral endoscopic esophageal myotomy: defining the learning curve. Gastrointest Endosc 77:719-725.
Verlaan T, Rohof WO, Bredenoord AJ et al., 2013, Effect of peroral endoscopic myotomy on esophagogastric junction physiology in patients with achalasia. Gastrointest Endosc. 2013 [Epub ahead of print]
Minami et al. (2013) Peroral endoscopic myotomy for esophageal achalasia: Clinical impact of 28 cases. Dig Endosc. doi: 10.1111/den.12086. [Epub ahead of print]
Sharata et al. (2013) Peroral Endoscopic Myotomy (POEM) Is Safe and Effective in the Setting of Prior Endoscopic Intervention. J Gastrointest Surg 17:1188-92
Lee B et al. (2013) Peroral endoscopic myotomy for treatment of achalasia: initial results of a korean study. Clin Endosc 46:161-167.
von Renteln et al. (2013) Peroral Endoscopic Myotomy for the Treatment of Achalasia: an International Prospective Multicenter Study. Gastroenterology 145:309-11.e1-3.
Stavropoulos et al. (2013) The International Per Oral Endoscopic Myotomy Survey (IPOEMS): a snapshot of the global POEM experience. Surg Endosc 27:3322-38
Teitelbaum EN, Soper NJ, Pandolfino JE, Kahrilas PJ, Hirano I, Boris L, Nicodème F, Lin Z, Hungness ES (2014) Esophagogastric junction distensibility measurements during Heller myotomy and POEM for achalasia predict postoperative symptomatic outcomes. Surg Endosc. 2014 Jul 24.