Problem der operativen Versorgung: Häufiges Wiederauftreten (Rezidiv)
Die Operative Versorgung eines Thoraxmagens ist nicht unproblematisch. Rezidive, das heißt das Wiederauftreten (Wiederhochrutschen) des Magens ist häufig. Man spricht vom Hiatushernienrezidiv.
Am häufigsten ereignen sich diese Rezidive, wenn keine Netzimplantation vorgenommen wird, und die Versorgung ausschließlich mit Nahtverfahren durchgeführt wird.
In einer Studie von Oerlschlager et al. (2011, JACS) waren in der Gruppe der mit Naht versorgten Patienten bei 58% ein Wiederauftreten zu verzeichnen. In einer sogenannten Meta-Analyse von Memon et al. (2006, Ann Surg) waren (in einer kürzeren Nachbeobachtungszeit 23% Rezidive zu verzeichnen.
Stabilisierung der Zwerchfellreparatur mit Netzimplantation
Eine gute Strategie zur Vermeidung von Rezidiven ist die Implantation von Kunststoffnetzen. Diese werden in U-Form oder wie im unten gezeigten Bild in Schlüsselloch-Konfiguration (mit Loch in der Mitte für den Durchtritt der Speiseröhre) verwendet. Verschiedene Arten von Netzen von verschiedenen Herstellern sind für die Anwendung zugelassen. Wichtig ist eine Beschichtung, die Richtung Eingeweide zeigt, die einem Verkleben mit Magen, Speiseröhre, Leber und anderen Strukturen vorbeugt.
Neues in Salzburg erprobtes Verfahren: Pledget-verstärkte Nähte
Eine neue Alternative zu Netzimplanation ist die Verwendung von sogenanten Pledgets. Diese kleinen “Flicken” aus Titan helfen die Nähte zu stabilisieren. In einer ersten Serie waren sehr gute Ergebnisse nach einem Jahr erzielt worden (89,2% Erfolg; Weitzendorfer et al., 2019, Surg Endosc)
Hinzunahme eine Fundoplicatio
Es ist bekannt, dass Patienten nach Reposition eines Thoraxmagens Refluxbeschwerden haben. Die Häufigkeit beziffert sich nach publizierten Ergebnissen auf 20 bis 40%. Aus diesem Grunde empfiehlt die aktuell noch gültige Leitlinie (Koop et al., 2014, Z Gastroenterol; Aktuel in Überarbeitung) das Hinzufügen einer Fundoplicatio.
Vor der OP gibt es keine zuverlässigen Kriterien, um festzulegen welcher Patient/ Patientin eine Fundioplicatio gegen Reflux braucht. Die präoperative Symptomanalyse ist unsicher, das der Reflux durch die Fehllage des Magens bedingt ist – nach der Reposition des Magens sind dann aber die “Karten neu gemischt”. Auch die präoperative Refluxtestung mit Fundoplikatio ist unsicher: Durch die Fehllage des Magens ist die Platzierung des Meßkatheters unsicher.
Argumente für die Verwendung der Fundoplicat sind, dass diese in der Regel sehr gut toleriert wird, Nebenwirkungen selten sind. Ausserdem „stabilisiert“ die Fundoplikatio zusätzlich die Rekonstruktion
Literatur
- Weitzendorfer M, Pfandner R, Antoniou SA, Schwaiger-Hengstschläger C, Emmanuel K, Koch OO. Short-term results after laparoscopic repair of giant hiatal hernias with pledgeted sutures: a retrospective analysis. Hernia. 2019 Apr;23(2):397-401. doi: 10.1007/s10029-019-01890-3. Epub 2019 Jan 25. PMID: 30684104; PMCID: PMC6456475. [LINK zu PubMed] [Frei verfügbarer Volltext]
- Koop H, Fuchs KH, Labenz J, Lynen Jansen P, Messmann H, Miehlke S, Schepp W, Wenzl TG; Mitarbeiter der Leitliniengruppe. S2k-Leitlinie: Gastroösophageale Refluxkrankkheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS):AWMF Register Nr. 021-013 [S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013]. Z Gastroenterol. 2014 Nov;52(11):1299-346. German. doi: 10.1055/s-0034-1385202. Epub 2014 Nov 12. PMID: 25390216. [Link zu PubMed] [Frei verfügbarer Volltext]
Lesen Sie weiter bei “Thoraxmagen: Definition“
oder bei “Thoraxmagen: Operationsindikation“
Dieser Beitrag basiert auf einem Vortrag von Prof. Burkhard von Rahden, gehalten auf dem “Expertentreffen für Reflux- und Zwerchfellchirurgie” am 9. Oktober 2020 in Ludwigsburg.
