Ursachen für Erhöhung des Calcium im Blut
Die Bestimmung von Calcium im Blut ist heute Routine. Bei fast jeder Blutentnahme wird Calcium zusammen mit anderen Elektrolyten (Natrium, Kalium, Chlorid etc.) bestimmt. Wenn der Calciumspiegel erhöht ist, müssen zwei Hauptursachen in Betracht gezogen werden.
- Erstens kann die Ursache durch eine Tumorerkrankung (Krebserkrankung) bedingt sein. Man spricht von “Tumorhyperkalzämie”, also Calciumerhöhung im Rahmen einer Tumorerkrankung, z.B. wenn Knochenmetastasen durch Auflösung des Knochen das Calcium dort freisetzen.
- Zweitens gibt es einer Erkrankung, bei der das den Calciumspiegel erhöhenden Nebenschilddrüsenhormons erhöht ist, das sogenannte “Parathormon” (PTH). Auch diesen Wert bestimmt man im Blut.
Nebenschildrüsen (NSD)
Jeder Mensch hat 4 Nebenschilddrüsen, auch genannte Epithelkörperchen. Es handelt sich dabei um 4 sehr kleine Drüsen, mit einem Durchmesser von 5 bis 7mm, die – wie der Name sagt – neben, bzw. hinter der Schilddrüse liegen. Sie sind “außen” an die Schilddrüsenkapsel angeheftet. Dort sind die Nebenschilddrüsen “in Gefahr” bei einer Schilddrüsenoperation.
Unterfunktion (Hypoparathyreoidismus)
Durch versehentliche Mitentfernung einer oder mehrerer Nebenschilddrüsen bei Operation einer vergrößerten, knotig veränderten Schilddrüse, kommt es zur Unterversorgung mit PTH (Hypoparathyreoidismus).
Überfunktion (Hyperparathyreoidismus)
Bei Überfunktion der Nebenschilddrüsen ist durch Überproduktion der Spiegel des Parathormon (PTH) erhöht. Folge ist ein erhöhter Calciumspiegel. Mechanismen sind eine vermehrte Rückresorption an der Niere, ein vermehrtes Herauslösen aus dem Knochen und eine vermehre Calciumaufnahme über den Darm.
Seitens der Pathologie kann die Überproduktion des Parathormon (PTH) verschiedenes Korrelat haben:
- Bei 80% der Patienten haben ein einzelnes Nebenschilddrüsenandenom
- Bei 15% der Patienten liegt an allen 4 Nebenschilddrüsen eine Überfunktion vor (4-Drüsen-Hyperplasie)
- Bei 4-5% der Patienten sind mehr als 1 Nebenschilddrüse vergrößert (2 oder 3 Adenome)
- Bei 1% liegt ein bösartiges Schilddrüsenkarzinom vor
Epidemiologie des HPT
Häufigkeit des HPT
Die jährliche Inzidenz (Neuerkrankungsrate) beträgt 20 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner pro Jahr
Geschlechterprävalenz: Frauen häufiger betroffen
Frauen sind häufiger betroffen, 3:1
Symptome & Befunde des HPT
Stein-Bein-Magenpein Traditionelle Symptome (mehr oder weniger historisch)
Die “traditionellen Symptome und Befunde” des HPT, die weiterhin in den medizinischen Lehrbüchern angeführt werden lauten: “Stein, Bein und Magenpein”. Allerdings ist dies Befund-Trias weitestgehend historisch, da ein HPT heute meistens früher erkannt wird. Dies liegt an de problemlosen Erkennung durch Labortest (Calcium + PTH Erhöhung).
- Stein: Nierensteinleiden – Bei erhöhtem Calciumspiegel bei HPT kommt es häufiger zur Bildung von Nierensteinenen
- Bein: Knochenbrüche (Frakturen) – Bei erhöhtem Calcliumspiegel bei HPT kommt es vermehrt zu sog. pathologischen Frakturen, durch einen durch Herauslösung (Resporption) von Calcium bedingte Knochentexturstörung
- Magenpein: Magengeschwürde – Bei erhöhtem Calcliumspiegel bei HPT kommt es vermehrt zu Magengeschwüren (Ulcera)
Das Vollbild mit der kompletten Trias (alle drei Symptome/ Befunde) kommt in der westlichen Welt heute nur noch sehr selten vor. Eines dieser Symptome haben etwa 20% der Patienten mit pHPT.
Nicht-traditionelle Symptome & Befunde des HPT
- Müdigkeit/ Leichte Ermüdbarkeit
- Erregbarkeit
- psychische/ psychiatrische Probleme, Depressionen
- intellektuelle Müdigkeit
- Muskelschwäche an der oberen Extremität
- Bluthochdruck – Bei pHPT kommt es zur Erhöhung des Blutdrucks (Arterielle Hypertonie). Der genaue Mechanismus ist unbekannt. Problematisch ist, dass dieser Bluthochdruck nur unzureichend durch die chirurgische Sanierung der Erkrankung beherrscht wird.
Problem dieser “nicht-traditionellen Symptome und Befunde des HPT” ist, dass sie schwierig zu messen und unspezifsch sind. Das heißt die Symptome nicht klar dem pHPT zuzuordnen sind, sondern auch anderen Erkrankungen entspringen kann. Es gibt aber Vorschläge, wie eine akkurate Anamneseerhebung und Messung des “mentalen Status” erfolgen kann (Coker et al., 2006, Ann Surg).
Es gibt einen Zusammenhang zwischen der höhe des Calciumspiegels und der Wahrscheinlichkeit, dass o.g. unspezische Symptome mit der HPT-Erkrankung zusammenhängen. Dies ist auf jeden Fall mit höherer Wahrscheinlichkeit ab einem Calciumpspiegel von 3mmol/l der Fall (Bilezikian & Silverberg, 2004, N Engl J Med)
Asymptomatischer pHPT – Gibt es den überhaupt?
Wenn die laborchemische Konstellation eines HPT besteht (Calcium erhöht, HPT erhöht), der Patient aber gänzlich frei von Symptomen ist, spricht man vom asymptomatischen HPT. Allerdings wird seit Jahren kontrovers diskutiert, ob es einen asymptomatischen HPT überhaut gibt. Operierte Patienten geben nach der operativen Heilung der Erkrankung (Normalisierung des PTH und des Calcium nach Entfernung eines Nebenschilddrüsenentfernung) oft eine deutliche Besserung ihres psychischen und körperlichen Wohlbefinden an, Beseitigung von Symptomen, die sie vor dem Eingriff gar nicht der pHPT-Erkrankung zugeschrieben hatten.
Aus chirurgischer Sicht besteht beim pHPT immer die Indikation zur Operation
… die Gründe hierfür sind:
- die Erkrankung ist durch Entfernung der erkrankten Nebenschilddrüsen (Nebenschilddrüsenadenom) heilbar
- die Nutzen-Risko-Relation ist sehr günstig: Die Risken der Operation sind gering. Es handelt sich in der Regel um einen kleinen risikoarmen Eingriff. Der Nutzen ist hoch (Heilung der Erkrankung)
- Es gibt keine funktionierende medikamentöse Therapie
- Auch wenn die Erkrankung für asymptomatisch gehalten wird, ist sie dies oft nicht. Oft merken Patienten erst nach dem Eingriff, dass es ihnen deutlich besser geht.
Die medizinische, medikamentöse Behandlung ist reserviert für Patienten mit schwerer Hyperkalzämie und sog. parathyrotoxischer Krise.
In dieser Situation sollten die Calciumspiegel medikamentös gesenkt werden, bevor die Operation durchgeführt wird.
Die Maßnahmen sind:
- Aggressive Flüssigkeitsersatztherapie
- Korrektur der Elektrolyverschiebungen
- Forcierte Diurese (Förderung der Flüssgkeitsausscheidung über die Niere)
- Intravenöse Bisphosphonate
Chirurgische vs. Internistische Sichtweise
“Many patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism will not require surgery.”
(Bilezikian & Silverberg, 2004, N Engl J Med)
“Asymptomatic, mild, and moderate primary hyperparathyroidism should not be treated medically.”
(Sitges-Serra & Bergenfelz, 2007, Lancet)
Chirurgische Technik des HPT: Grundlegender Wandel im letzten Jahrzehnt
Die chirurgische Strategie zur Behandlung des pHPT hat sich im letzten Jahrzehnt grundlegend gewandelt. Mehrer technische Fortschritte haben zu diesem Wandel geführt.
Heute kann der HPT von erfahrenen Chirurgen in der Regel über einen kleinen Schnitt (ca. 2 bis 4cm) operiert werden. Man spricht von OMIP. Das heißt Offen Minimal-invasive Parathyreoidektomie, mit anderen Worten offene (über Hautschnitt) minimal-invasive (nur sehr kleiner Schnitt nötig) Entfernung der Nebenschilddrüse (lateinisch “Glandula parathyroidea”).
Welche Neuerungen ermöglichen diese Minimierung des Eingriffs
Die sehr gute Lokalisationsdiagnostik
Durch die heute sehr ausgereifte Bildgebung mit Hals-Ultraschall und Nebenschilddrüsenszintigraphie (sog. Sesta-Mibi-Szintigraphie) lassen sich die Nebenschilddrüsen sehr gut lokalisieren. Dies gelingt in 75% bis 90% der Fälle. Auf diese Weise weiß der Chirurg genau, wo er die vergrößerte Schilddrüse finden wird. Der hierfür nur sehr kleine Schritt kann entsprechend gezielt an der richtigen Stelle angebracht werden, um dann direkt auf kürzestem Wege zum Nebensschilddrüsenadenom vorgehen zu können.
Die Verfügbarkeit der intraoperativen PTH-Messung
Durch die Möglichkeit schnell intraoperativ das PTH messen zu können, kann unmittelbar während des Eingriffs der Erfolg überprüft werden. Ist nach Entfernung des musmaßlichen Schilddrüsenadenoms ein Abfall des PTH Wertes zu verzeichnen, kann vom Therapieerfolg ausgegangen werden. Sollte die Erhöhung des Calcium persistieren, muß weiter gesucht werden.
Warum brauche ich einen guten, erfahrenen Nebenschilddrüsenchirurgen?
Die Mehrzahl der Nebenschilddrüsenoperationen sind operationstechnisch gut zu bewerkstelligen. Bestimmte Grundregeln müssen allerdings unbedingt beherzigt werden, so zum Beispiel, dass ein Nebenschilddrüsenadenom bei der Entfernung nicht kaputtgemacht werden darf. Ansonsten kann es zur Streuung des Nebenschilddrüsengewebes in das gesamte OP-Gebiet kommen und die Zellen können dort anwachen und ein “Rezidiv” (Wiederauftreten) der Überfunktion verursachen.
Allerdings gibt es auch Nebenschildrüsenoperationen die schwierig sind. Dies liegt daran, dass die Nebenschilddrüsen entwicklungsgeschichtlich auf bestimmten anatomischen “Strassen” im Hals verstreut vorliegen können. Das bedeutet dann für den Chirurgen, dass er sich besonders gut anatomisch auskennen und intensiv suchen muss. Diesen Eingriff nennt man dann “bilaterale Halsexploration” (Komplettes beidseitiges Durchsuchen der Nebenschilddrüsenlogen im Hals).
Warum brauche ich eine Klinik mit guter Infrastruktur für die Nebenschilddrüsenchirurgie?
Wenn nicht 1 oder 2 Nebenschilddrüsen das Problem darstellen (Nebenschilddrüsenadenome), sondern alle 4 Nebenschilddrüsen diffus vergrößert sind, kann es erforderlich sein eine sogenente 3 1/2 Drüsenresektion zu machen oder alternativ alle 4 Nebenschilddrüsen zu entfernen und einen Teil einer dieser Nebenschilddrüsen zu retansplantieren. In diesem Fall muss man dann die Möglichkeit Nebenschilddrüsengewebe einzufrieren (-80 Grad Truhe und Genehmigung für die Asservierung von Gewebe erforderlich).
Literatur
- Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE (2018) Hyperparathyroidism. Lancet. 2018 Jan 13;391(10116):168-178. [PubMed]
- Bilezikian JP, Silverberg J (2004) Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism. N Engl J Med 350:1746-51. [PubMed]
- Sitges-Serra A, Bergenfelz A (2007) Clinical update: sporadic primary hyperparathyroidism. Lancet 370: 468-470. [PubMed]
- Coker L, Rorie K, Cantley L et al. (2006) Primary hyperparathyroidism, cognition, and health-related quality of life. Ann Surg 242: 642–650. [PubMed] [Volltext frei zum Download]