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Normale Anatomie und Physiologie

Anatomie:
Die Schemazeichnung zeigt (vereinfacht) die normale Anatomie des Übergangs von Speiseröhre und Magen. Die Speiseröhre tritt durch den Zwerchfellschlitz (Fachwort: „Hiatus“) und geht in den Magen über.

Physiologie:
Die Muskulatur der Speiseröhren- und Magenwand in diesem Bereich bildet zusammen mit der Muskulatur des Zwerchfellschlitzes einen komplexen Verschlussmechanismus, der

  1. einerseits normalerweise verhindert, dass Säure aus dem Magen in die Speiseröhre aufsteigt.
  2. andererseits zeitgerecht beim Schluckakt erschlafft, damit die Speisen aus der Speiseröhre in den Magen gelangen

Diagnostik

Entscheidend für gute Ergebnisse der operativen Antirefluxtherapie ist eine subtile Diagnostik!

Operative Therapie

Aus den unter „Pathophysiologie“ erläuterten Krankheitsmechanismen der gastroösophagealen Refluxkrankheit und dem häufigen Versagen der konservativen Therapie wird klar, dass bisweilen eine operative Therapie benötigt wird, um Symptome zu beseitigen und damit Lebensqualität wiederherzustellen. 

Operationsindikation

Die Indikation zur Operation bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit besteht, wenn folgende Kriterien erfüllt sind:

Würzburger Konzept

Das Würzburger Konzept bedient sich hier aktuell dreier Methoden:

Laparoskopische Fundoplikatio

Stellenwert:

Die laparoskopische Fundoplikatio nach Toupet stellt aktuell das Standardverfahren zur Behandlung der gastroösophagealen Refluxkrankheit dar. Sie hat sich – nach aktueller Datenlage  – gegenüber der hinsichtlich des Nebenwirkungsprofils unterlegenen Fundoplikatio nach Nissen durchgesetzt.

Prinzip:

  • Auf dem Wege der „Schlüssellochchirurgie“ (laparoskopisch) wird der mobilste Teil des oberen Magens (Fundus) als Kragen hinten um die Speiseröhre geführt. So entsteht eine 270-Grad Manschette .
  • Zuvor wird stets eine zumeist gleichzeitig bestehende Hiatushernie durch „Hiatoplastik“ behandelt.

Wirkung:

Die Fundoplikatio minimiert den gastroösophagealen Reflux und beseitigt in den meisten Fällen die Symptome der GERD. In der Regel verspürt der Patient sofort nach der Operation kein Sodbrennen mehr.

Nebenwirkungen:

Fundoplikatio-typische Nebenwirkungen sind

  • Postoperative Schluckstörung (Dysphagie)
  • Unfähigkeit aufzustoßen/ zu rülpsen
  • Gasbeschwerden (Geblähtsein)

Diese Nebenwirkungen sind zwar seltener bei Verwendung der durch uns bevorzugten und nach Datenlage diesbezüglich überlegenen Toupet-Fundoplikatio im Vergleich zur Nissen-Fundoplikatio. Trotzdem muss man mit etwa 7% Dysphagie, 3 bis 23%  Gasbeschwerden und  einer gewissen Rate „Inability to belch“ (Unfähigkeit zu rülpsen) ausgehen, wobei nach unserer Erfahrung die publizierten 7 – 8% für die Toupet-Fundoplikatio zu hochgegriffen erscheinen.

Das neue EndoStim-Verfahren bietet möglicherweise eine Lösung zur Vermeidung der Fundoplikatio-typischen Nebenwirkungen!

Langzeitverlauf:

Die Operation ist als langfristige Lösung des Refluxproblems  gedacht. Dies funktioniert auch bei den meisten Patienten. Allerdings muss man mit mindestens 10% Rezidiven (Wiederauftreten von Refluxbeschwerden rechnen). Ursächlich hierfür ist in der Mehrzahl der Fälle ein Hiatushernienrezidiv (Wiedereröffnung des durch Naht verschlossenen Zwerchfellschlitzes).

Studie EndoStim vs. Fundoplikatio

Der höchstrangigste wissenschaftliche Vergleich zwischen zwei Behandlungsverfahren ist die sogenannte „prospektiv randomisierte Studie“.

Was bedeutet „prospektiv“?

Prospektiv bedeutet hierbei soviel wie „in die Zukunft blickend“ oder „vorausschauend“. Im Gegensatz zur retrospektiven („zurückblickenden“) Auswertung der mit einer Methode erzielten Behandlungsergebnisse wird eine Methode bei der prospektiv randomisierten Studie „vorausschauend“ durchgeführt. Das bedeutet, dass man zunächst einen genauen Plan für die Durchführung der Studie und spätere Auswertung entwirft und dann zukünftige Patienten, nach entsprechender Aufklärung und Einwilligung, einschließt. Hierdurch werden Fehler des retrospektiven Studiendesigns vermieden.

Was bedeutet „randomisiert“?

Randomisiert bedeutet, dass Patienten per Los (also nach dem Zufallsprinzip), dem einen oder anderen Behandlungsverfahren zugeordnet werden. Hierdurch lässt sich  eine Verzerrung vermeiden, z.B., dass der Behandler eventuell unbewusst bestimmten Patienten eher das eine oder das andere Verfahren bevorzugt empfiehlt.

Eine solche prospektiv randomisierte Studie wird selbstverständlich nur durchgeführt, wenn man noch nicht weiß, welches Behandlungsverfahren überlegen ist. Sobald neue Erkenntnisse vorliegen, die zweifelsfrei die Überlegenheit des einen oder anderen Verfahrens zeigen , würde die Studie sofort abgebrochen.

EndoStim vs. Fundoplikatio

In der Würzburger Studie EndoStim versus laparoskopische Fundoplikatio untersuchen wir,

Studiendesign

Geeignete Patienten, bei denen die Indikation zur laparoskopischen Antirefluxchirurgie , basierend auf der üblichen Diagnostik gestellt ist, werden detailliert über die Studie aufgeklärt und haben die Möglichkeit  teilzunehmen.

Die Operation wird in jedem Fall laparoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) durchgeführt. Es erfolgt dann die Freilegung der Speiseröhre/ des Speiseröhren-Magen-Übergangs im Zwerchfellschlitz, und die Reparatur mit Hiatoplastik.

Dann schließt sich  intraoperativ (während des Eingriffs) die Randomisierung (Zulosung des Patienten zu EndoStim oder Fundoplicatio) an. Das entsprechende Operationsverfahren wird dann angewendet.

Studienbeginn:

Die Studie wird voraussichtlich im März 2017 begonnen, nachdem das endgültige Ethik-Votum der Würzburger Ethik-Kommission vorliegt.

GERDX-Endoplikatio

Für Patienten mit kleiner Hiatushernie kommt jetzt auch ein endoskopisches Therapieverfahren, die sog. „GERDX-Endoplikatio“, in Betracht: Bei diesem Verfahren wird eine Vollwandfalte („-Plicatio“) am Mageneingang gebildet. Dies gelingt mit dem GERDX-Gerät (Fa. G-Surg, Seeon-Seebruck am Chiemsee). [siehe Abbildung]

Voraussetzungen:

Voraussetzung für die Anwendung dieses Verfahrens ist, dass maximal eine kleine Hiatushernie (Grad I oder II nach der endoskopischen „Hill-Klassifikation“) vorliegt.

Technischer Ablauf:

Das Endoplikatio/ GERDX-Verfahren wird unter Vollnarkose in Rückenlagerung durchgeführt. Zunächst erfolgt eine diagnostische Magenspiegelung mit einem Standardendoskop, .dann  die Positionierung des GERDX-Gerätes. Durch das Gerät schiebt man ein dünneres Endoskop (6mm Durchmesser) , mit dem die Prozedur unter Sicht durchgeführt wird, und stellt. dann den Speiseröhre-Magen-Übergang durch Rückwärtsblick vom Magen aus dar. Anschließend wird mit der Nahtfunktion des Gerätes eine Einengung des Überganges erzielt und der Mageneingang durch eine Vollwandfalte diskret eingeengt. Eine zu starke Einengung behindert praktisch automatisch das  weiter in der Speiseröhre befindliche GERDX-Gerät. Diese Prozedur wird ein zweites Mal wiederholt, und die erzeugte Falte durch eine zweite Naht „stabilisiert“. Das verwendete Nahtmaterial ist nicht resorbierbar (löst sich  nicht auf).

Dauer:

Die Dauer der Prozedur beträgt ca. 20 bis 30 Minuten.

Schema-Abbildung

Schematische Darstellung des Prinzips der Korrektur des Mageneingangs mit der Endoplikatio

Das GERDX-Gerät für die Anlage der Endoplikatio (Fa. G-Surg, Seeon-Seebruck am Chiemsee)

EndoStim

EndoStim ist ein ebenfalls zur Antirefluxtherapie in Deutschland zugelassenes System und kann als Alternative zur laparoskopischen Fundoplikatio verwendet werden.

Prinzip:

Das EndoStim-System besteht aus einem Stimulator (ähnlich einem Herzschrittmacher) und zwei Elektroden, die  laparoskopisch („Schlüssellochchirurgie“) am Speiseröhre-Magen-Übergang platziert werden. Das Gerät wird in der Unterhaut des Bauches, knapp über Nabelhöhe, positioniert  und gibt dann elektrische Impulse ab, die zu einer Verbesserung oder sogar Normalisierung des Verschlussmechanismus gegen den Reflux führen. Die schwachen Impulse sind vom Patienten nicht zu spüren.

Ergebnisse:

Das prinzipielle Funktionieren des Verfahrens ist bereits in mehreren Studien (klinische Anwendungsbeobachtungen) belegt. EndoStim reduziert oder beseitigt den gastroösophagealen Reflux, sowohl subjektiv (Beseitigung der Symptome, Verbesserung der Lebensqualität) als auch objektiv (Abheilung einer Refluxösophagitis, Verminderung der Säurebelastung in der Speiseröhre) und scheint zudem besonders gut  bei extraösophagealen Refluxmanifestationen zu wirken.

Der höchstrangigste wissenschaftliche Vergleich mit dem Standardverfahren (laparoskopische Fundoplikatio nach Toupet steht allerdings bislang aus. Diese Studie (prospektiv randomisierte Studie EndoStim vs. Fundoplikatio) wird aktuell von unserem Würzburger Reflux-Zentrum initiiert (Haupt-Studienleiter: Prof. Dr. Burkhard H. A. von Rahden).